来源：国家医保局

近期，国家医保局官方公众号发文，揭露了部分区域与医疗机构住院率异常升高，大量医保基金被非法套取骗取的案例。

国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。

根据大数据模型线索指向，国家医保局会同广西医保部门，对南宁、钦州等市开展飞行检查。检查发现，短期内多次住院的患者，病程记录前后矛盾：性别忽男忽女、患者签字笔迹前后不一；身高忽高忽矮，**住院身高167厘米，再住院变成了152厘米；偏瘫肢体忽左忽右，某次住院是左侧，再次住院又是右侧，涉嫌虚假住院、虚假诊疗、虚构检验服务等欺诈骗保行为。

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异常高住院率背后的真相

广西南宁市某中医医院

该院明码标价拉人住院，每拉1人住院奖励介绍费180元。

一是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保：如同一患者两次住院，病程记录中性别忽男忽女，病人签字笔迹前后不一；短期内三次住院的患者，病情记录两次是右侧偏瘫，一次是左侧偏瘫。

二是无资质人员涉嫌伪造检查报告欺诈骗保：该院医技人员谭某某长期不在岗，系有偿“挂证”。日常由无资质人员蓝某某等开展相关诊疗检查，并伪造谭某某签名出具报告。

三是涉嫌诱导参保人员无指征住院欺诈骗保：该院外联部以承诺免费住院、车接车送等方式，拉拢诱导参保人员住院，按照拉拢住院人数获得绩效奖励。多数患者未经门诊评估即直接入院。

广西钦州市A护理院

一是涉嫌虚构检查服务欺诈骗保：如部分患者住院期间无相关检查资料，但医院均收取了相应检查费用。又如患者归档病历中相关检测报告“张冠李戴”，如患者梁某松，病历中检测报告的姓名是梁某昌；患者苏某某，病历中检测报告的姓名是黄某某。

二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保：2022-2023年，该院**患者尿液分析结果为酸碱度 5.0、尿比重 1.015，粪便常规结果为颜色 棕黄色、形状 软便、潜血 阴性，5600多人次检验结果完全一致，系工作人员修改患者姓名、报告时间后套用模版自行打印。

三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保：该院治疗记录显示，为有疮面的患者进行了贴敷疗法，但检查发现，患者无疮面且治疗室无贴敷药物，现场没有任何治疗痕迹。

四是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保：多名患者同时住院，入院诊断、病史体征、病程记录、医嘱等内容高度雷同。

广西钦州市B护理院

一是涉嫌虚假住院欺诈骗保：该院部分住院患者是同址养老院的供养老人，检查发现，部分老人在养老院接受护理期间，同时在该护理院产生诊疗记录并计费。

二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保：如未采购粪便常规检验必需使用的载玻片但出具粪便常规报告单；未购入相关检验试剂、无乙肝检验设备、未向第三方机构送检标本，但出具乙肝五项、血浆D-二聚体测定、超敏C反应蛋白测定、甲型肝炎抗体测定等检验报告，并收取对应费用。

三是涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保：该院存在未进行X线摄影但收费、影像系统中无记录但病历中有报告等异常情况。

四是无资质人员涉嫌无证行医欺诈骗保：该院开展中医治疗的部分工作人员均无医师资质，但开展大量治疗项目。

对上述定点医疗机构，广西医保部门已采取追回医保基金损失、暂停拨付医保费用、启动行政处罚程序、中止或解除医保服务协议等处理举措；对涉案医师，采取取消医保服务资格、失信扣分等管理措施；同时将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置，公安机关已对部分机构进行立案侦查。

国家医保局发文称：大数据时代，任何违法违规痕迹都会**留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。“医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图欺诈骗保的不法行为，都将被绳之以法！”

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虚构检验服务欺诈骗保

“虚构检验服务欺诈骗保”的行为已被国家医保局明令禁止，但时至今日，仍有检验从业者不断践踏医保红线！

虚构检验服务欺诈骗保，是指医疗机构或个人通过伪造、篡改检验报告，虚构检验项目，虚增检验次数，或冒用他人身份进行检验等方式，骗取医保基金的行为。这种行为往往涉及医疗机构的内部人员与外部不法分子勾结，形成利益链条。

表现形式

伪造检验报告

医疗机构或个人通过篡改检验数据、伪造检验结果等方式，出具虚假的检验报告，以此骗取医保基金。

虚构检验项目

在未进行实际检验的情况下，虚构检验项目并收取费用，纳入医保结算。

虚增检验次数

对同一患者、同一检验项目进行多次计费，而实际检验次数并未增加。

冒用他人身份检验

使用他人医保卡或身份信息进行检验，骗取医保基金。

医保、卫健、刑事处罚 全方位惩戒体系

国家卫健委和国家医保局对虚构检验服务欺诈骗保行为的处罚从法律、行政、信用等多维度形成立体化惩戒体系，具体分析如下：

资质吊销

伪造检验数据者，**高可处违法所得十倍罚款（不足50万元的按50万元起罚），并吊销《医疗机构执业许可证》或《检验检测机构资质认定证书》。

公立医疗机构工作人员出现恶意欺诈骗保行为，处罚的不仅是个人，科室负责人、医院领导都将受到连带处罚。

刑事处罚

依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，虚构检验服务欺诈骗保行为构成诈骗罪。定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施伪造、变造医学文书等行为骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚。

行为人伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料骗取医保基金，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

民事赔偿

患者因虚假检验报告误诊、延误治疗产生的医疗费、误工费、护理费等需全额赔偿。若造假行为构成“明知故犯”或“重大过失”，法院可依据《民法典》**千二百零七条，判决三倍惩罚性赔偿。

医保部门处罚

定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议。

国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》提出，将实行联合监管，情节严重的违法违规行为将被列入失信联合惩戒对象名单。对被列入失信联合惩戒对象名单的主体，将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合惩戒。

卫健部门处罚

对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚。根据《市场监管严重违法失信名单管理办法》，检验人员篡改数据情节严重者，将被列入“黑名单”，终身禁止从事检验检测相关工作。个人医保医师信用积分清零、医师定期考核不合格，影响职称评定与学术任职。

本文由广州佳誉医疗器械有限公司/佛山浩扬医疗器械有限公司联合编辑